פרטי הפונה/הורה או משתתפ/ת מעל גיל 18

מצב משפחתי
מצב משפחתי (חובה) שדה חובה
המשתתפות והמשתתפים עבורם.ן מוגשת בקשת הנחה (חובה) שדה חובה
שם המשתתף/משתתפתמס' ת.ז ילד/התאריך לידה שם החוג/הקבוצהחודשי פעילותכיתהעלות חודשית
פרטים על ילדים/ילדות נוספים/ות במשפחה (ילדים/ות עד גיל 18 וחיילים/ות בשירות סדיר)
שם מלאתאריך לידהמקום לימודים/עבודה

מסמכים נדרשים

מידע על הכנסות (חובה) שדה חובה
המשפחהמקום עבודהשכר ברוטוביטוח לאומיפנסיהמקור אחרסה"כ

הצהרה: הריני להצהיר בזה כי הפרטים שמסרתי הינם נכונים וההכנסות הן כל ההכנסות שיש למשפחה מכל מקור שהוא

Browser not supported
Browser not supported

ככל שאחד/ת מההורים אינו/ה עובד/ת - יש לחתום על הצהרה זו בנוסף

Browser not supported